Spett.le

MARCA DA BOLLO €16,00	
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza 
lavoro@pec.regione.sardegna.it

ALLEGATO 1 MODULO ANNULLAMENTO MARCA DA BOLLO

Il/la sottoscritt_
	
Dati identificativi del rappresentante legale della Associazione Cooperativistica	Cognome	Nome	
			
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Residente a 	in Via	n.	
				
	C.A.P.	Prov.	Codice Fiscale	

In qualità di rappresentante legale della Associazione Cooperativistica
	
Dati identificativi della Associazione Cooperativistica	Denominazione	
		
	Sede legale in 	C.A.P.	Prov.	
				
	in Via 	n.	
			
	Codice Fiscale/Partita Iva	
		
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, al fine di poter assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art.3 della Legge n.136/2010, con la presente
DICHIARA 
☐ Di aver annullato, secondo le modalità prescritte dalla legge e ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo, la marca da bollo dal valore di euro 16,00 il cui numero identificativo è il seguente:                                           
☐ Che la suindicata marca da bollo sarà utilizzata esclusivamente per la procedura in oggetto, e viene applicata al presente documento e annullata.

LUOGO E DATA                                                            			IL RAPPRESENTANTE LEGALE 
                                                                                                                         (firma digitale)